Psykosociala insatser riktar sig till personer som behöver stöd för att hantera psykiska, känslomässiga, och sociala utmaningar. Insatserna spelar ofta en central roll i att förbättra välbefinnandet för dessa personer, men ibland uteblir effekterna eller blir till och med skadliga. Hur kan vi säkerställa att dessa insatser inte orsakar mer skada än de gör nytta? Den 7 december hölls ett webbinarium på ämnet, där forskare från Uppsala och Stockholms universitet delade med sig av sin kunskap.

Under webbinariet lyfte vi bland annat:

  • Vad finns det för historiska exempel på insatser som har gett negativa effekter och vad kan vi dra för lärdomar från dem?
  • Hur säkerställer vi att insatser inte har skadliga effekter?
  • Vad visar den senaste forskningen inom området och vilken betydelse får det för framtidens behandlingsmetoder?

Inledande talare: Alexander Rozental, legitimerad psykolog, universitetslektor och docent vid Uppsala universitet.

Kommentator: Peter Andersson, socionom, fil. dr. i socialt arbete vid Stockholms universitet och legitimerad psykoterapeut.

Moderator: Knut Sundell, docent i psykologi och sakkunnig i socialt arbete vid SBU.

Frågor och svar

Under webbinariet kom det in ett flertal frågor från publiken, som vi tyvärr inte hann ta  upp under sändningen. Vi bad de medverkande att besvara dem i efterhand:

Fråga: Bra presentationer och bra att lyfta therapeutic illution. Jag saknar oönskade effekter kring grupper som kanske inte kommer åt interventionerna som erbjuds. Det är lätt att mäta på de som är med i en intervention, men hur följer vi de som inte ens kan delta?

Svar från Alexander Rozental: Det är en korrekt iakttagelse, forskning kring negativa effekter av psykosociala insatser görs på de som får tillgång till en intervention. Det innebär att vi inte vet så mycket om förekomsten av oönskade händelser bland de som exempelvis väntar på en intervention. Undantaget är randomiserade kontrollerade studier där man använder en väntelista. I de fallen vet vi exempelvis från psykoterapistudier att en större andel försämras under tiden de väntar på en behandling än under tiden de är i behandling.

Fråga: Många av interventionerna i dag som erbjuds kommer de ”friska och resursstarka” individerna till godo, och då får vi utmaningar kring de prioriteringar som vi valt skall gälla inom exempelvis hälso- och sjukvården. Hur tänker ni kring det?

Svar från Alexander Rozental: Det är korrekt såtillvida att forskning ofta innebär en viss selektion av deltagare som kan ingå, exempelvis att de inte får vara suicidala eller vara alltför deprimerade inom psykoterapistudier. Resultaten från sådan forskning överensstämmer därmed inte alltid med resultaten från en klinisk vardag, där vård även behöver ges till patienter som är sjukare. Således är det viktigt att vid implementeringen av en behandling, vilken tidigare erhållit starkt forskningsstöd, också utvärderas i dess nya kontext.

Fråga: Finns det något att säga om Kurve Kriege som införs i Sverige på bed front? Vad ser ni för fördelar och nackdelar? Vad viktigt att tänka på vid implementering?

Svar från Knut Sundell: Vad jag vet finns det ingen publicerad utvärdering av Kurve Kriege som genomgått kollegial granskning. Se gärna Psykosociala insatser för att förebygga och minska gängkriminalitet bland barn och unga vuxna (sbu.se).

Fråga: Ett problem är att socialtjänsten saknar lättillgängliga risk- och bedömningsverktyg för att bättre kunna matcha behandling/interventioner. Vad säger forskningen kring hur viktig en matchning är och hur mycket det kan påverka utfallet?

Svar från Peter Andersson: Matchning är som du pekar på av stor vikt för ett adekvat utfall. Andershed och Andershed (2005) menar att bedömningar med hjälp av instrument ger relativt bra till riktigt bra samstämmighet, det gäller till exempel studier på instrumenten EARL-20B och SAVRY. Bedömningar utan strukturerade instrument tenderar att vara mindre samstämmiga – och svårt att uttala sig om, det kan exempelvis handla om mindre vinjettstudier som studerar socialsekreterares bedömningar. Vidare pekar Socialstyrelsen (2021) på ramverket Risk-Mottaglighet-Behov (RBM) gällande matchning, vilket bygger på 15 principer, gällande bland annat etiska normer och organisatoriska förutsättningar. Vidare finns bedömningsinstrument så som Ester (Evidensbaserad STrukturerad bEdömning av Risk och skyddsfaktorer), vilket syftar till att bedöma normbrytande beteende i vidare bemärkelse (SoS, 2020). Ålder 0-18 år, och 19 områden täcks av. Ett ytterligare instrument är SAVRY som handlar om att bedöma risken för våld bland ungdomar, 12-18 år, samt tjäna som bas för val av insatser. Forskning pekar på att YLS/CMI och SAVRY kan bidra till att identifiera ungdomar som har låg risk att återfalla i våld och annan kriminalitet, vilket talar för metodernas användbahet och nytta. Det finns på så sätt etiska mervärden i att kunna identifiera barn och unga med låg återfallsrisk vilket kan göra att alltför ingripande insatser kan undvikas för dem (SoS, 2020).

Se vidare: Andershed, H., & Andershed, A. K. (2005). Normbrytande beteende i barndomen: vad säger forskningen?. Gothia; Socialstyrelsen (2020). Bedöma risk och behov för barn och unga som begår brott eller har annat normbrytande beteende; Socialstyrelsen (2021) Insatser för att motverka fortsatt normbrytande beteende och återfall i brott. Kunskapsstöd med rekommendationer för socialtjänstens arbete med barn 6-17 år.

Fråga: Ett flertal behandlingsmetoder har alltför låg evidens och för låga effektmått. Trotts detta används dessa utbrett. Mycket uppföljning och forskning saknas fortfarande. Regelbundna mätningar och uppföljningar borde vara obligatoriskt. Hur ser ni på det?

Svar från Knut Sundell: Även om det saknas evidens måste socialtjänsten i allmänhet agera. Och vi kan vara säkra på att utvärderingsforskningen aldrig kommer i kapp behoven. Ett sätt att hantera denna situation har föreslagits av etikprofessorn Christian Munthe: kontinuerlig övervakning av hur en viss insats fungerar och med ständig beredskap att byta insats om i förväg uppställda kriterier inte infrias.

Fråga: Utifrån forskning om vad som är gynnsamt i behandling, så har det tidigare framkommit att brukare ser det positivt när behandlade går utanför manual och metod. Hur viktigt är då metoden? (Exempelvis Topors forskning)

Svar från Knut Sundell: I en av de mer prestigefyllda psykoterapitidskrifterna (Psychotherapy) skrev Norcross och Lambert 2011: ”Inom psykoterapi har det pågått ett krig som ställt behandlingsmetod mot terapirelation. Är det behandlingen som botar problem eller relation? /…/ Liksom de flesta dikotomier är denna vilseledande och improduktiv av flera skäl. Till att börja med så är patientens bidrag till utfallet betydligt än både den specifika behandlingsmetoden och terapirelationen /…/ För det andra har årtionden av psykoterapiforskning konsekvent visar att patienten, terapeuten, deras relation, behandlingsmetoden  och det sammanhang de ingår i , allt tillsammans bidrar till en lyckad behandling”.

Svar från Alexander Rozental: Gemensamma faktorer (common factors, till exempel allians) tycks ha stor betydelse för utfallet vid psykoterapi. I flera systematiska översikter lyfter forskare fram detta före den specifika manualen eller behandlingsformen som används när det kommer till vad som påverkar utfallet. Det är dock viktigt att notera att detta framför allt utgår från sammanställningar av behandlingar för depression där vi vet att många olika psykoterapier är verksamma. Frågan är om den specifika manualen eller behandlingsformen istället kan ha större betydelse vid andra tillstånd, såsom tvångssyndrom? I dag betraktas till exempel psykodynamisk terapi för denna diagnos som ”icke-göra” enligt Socialstyrelsen, medan kognitiv beteendeterapi har mycket starkt stöd. Jag skulle därför vilja påstå att metodens betydelse förmodligen varierar beroende på problematik.

Fråga: Alexander nämnde en forskningsstudie på Komet där man upptäckt negativa effekter. Var hittar jag den studien?

Svar från Alexander Rozental: Jalling, C., Bodin, M., Romelsjö, A., Källmén, H., Durbeej, N., & Tengström, A. (2016). Parent programs for reducing adolescent’s antisocial behavior and substance use: A randomized controlled trial. Journal of Child and Family Studies, 25, 811–826.

Fråga: Arbetsgivaren har inte tillräckliga kunskaper om vad de olika professionerna har för kompetens. Psykoterapeuter ska vara experter på behandling och psykologer på utredningar. Socionomer får ofta ta hand om lättare ärenden inom regionerna då de inte ska jobba med behandling. Hur ser ni på det?

Svar från Peter Andersson: Det går nog tillbaka till grunduppdraget för region respektive kommun – på så sätt behöver det inte nödvändigtvis vara knutet till en specifik profession.

Fråga: En aspekt är att terapi också är jobbig att genomgå, vilket gör att det inte är konstigt att man får ett utfall där personer svarar att det var jobbiga minnen. Det är ju en del av att gå i terapi att ta upp minnena till ytan vilket är jobbigt men också nödvändigt för att bearbeta. Hur mycket tar självskattningen hänsyn till det?

Svar från Alexander Rozental: Det är en viktig aspekt att beakta eftersom de flesta former av psykoterapi innebär att patienten närmar sig sådant som väcker obehag, till exempel att exponera sig för traumatiska minnen. För de flesta är inte detta ett problem eftersom terapeuten har förklarat syftet och motiverat patienten till metoden. Men för vissa skulle det kunna resulterat i ett alltför stort obehag som gör att man erfar förvärrande symptom eller hoppar av sin behandling. Utmaningen för terapeuten ligger alltså i att kunna presentera en modell för behandlingen som patienten accepterar, exempelvis att initialt obehag är att förvänta sig, men att det på sikt kommer att kännas bättre. Här skulle terapeuter kunna bli bättre på att inhämta informerat samtycke innan behandlingen inleds, liksom att förklara att visst obehag inte är något farligt.

Scared Straight: ett känt exempel

Att de stödinsatser som enskilda erbjuds ska vara verksamma är viktigt, men att veta att de inte gör någon skada är avgörande. Samtidigt har historien har givit oss flera exempel på insatser som visat sig göra mer skada än nytta.

Ett exempel är på en metod som gör mer skada än nytta är Scared Straight. Metoden bygger på teorier om att verkliga presentationer av fängelsemiljöer ska skrämma ungdomar med tidigare kriminellt beteende eller som har en risk för att begå kriminella handlingar till avhållsamhet. Socialstyrelsen lyfter metoden som ett exempel på konsekvensprogram som inte bör användas. Det har visat sig att ungdomar som har genomgått programmet har begått fler brott efter insatsen än ungdomar i kontrollgrupper som inte fått någon insats. Trots detta är metoden i dag spridd över hela världen.

Praktisk information

Datum och tid? Den 7 december kl. 10.00-11.00.

Kostnad? Webbinariet är gratis och sänds via Zoom – titta eller lyssna där du är, och ställ frågor i chatten!

För vem? Vi vänder oss främst till dig som forskar eller doktorerar inom området, och dig som jobbar med psykosociala insatser som praktiker, chef eller tjänsteman. Men alla som är intresserade av frågorna är givetvis välkomna!

Går det att ta del av i efterhand? Ja. Webbinariet spelas in och kommer finnas tillgängligt även i textad version på Fortes webbplats under Inspelade evenemang.

Detta är en del i en seminarieserie om effektutvärderingar av sociala, psykologiska och beteendemässiga interventioner inom socialtjänstens verksamhetsområden. Seminarieserien arrangeras av Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) och Forte med syfte att stärka den tillämpade välfärdsforskningen, främja samarbete mellan forskning och praktik samt fånga upp kunskapsbehov och stimulera ny forskning.

Kommande seminarier

Håll dig uppdaterad om kommande seminarier genom att anmäla dig till vår intresselista.

Anmäl ditt intresse för kommande seminarier