I Sverige finns tydliga hälsoskillnader mellan olika socioekonomiska grupper. Arbetare löper till exempel dubbelt så stor risk att dö i hjärtinfarkt som tjänstemän. Grundfrågan är varför människor med olika livsvillkor har olika hälsa.

Margareta Kristenson är professor och överläkare i socialmedicin vid Linköpings universitet. Hon har ägnat en stor del av sitt yrkesliv åt att försöka förstå varför människors livsvillkor, framför allt de stressfyllda, ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt. Idag är hon ordförande i Östgötakommissionen, som ur ett livscykelperspektiv analyserar hälsoskillnader i Östergötland.

– Min doktorsavhandling handlade om varför femtioåriga män i Litauen 1992 löpte fyra gånger så hög risk att drabbas av hjärtinfarkt som femtioåriga män i Sverige. Slutsatsen var att det fanns stora skillnader i livsvillkor mellan de båda grupperna. Framför allt såg vi att de litauiska männen hade en lägre tillit till sin egen förmåga att hantera utmaningar. Dessutom hade de sämre förmåga att aktivera stresshormonet kortisol.

Det finns helt klart skillnader i hälsa mellan människor med olika livsvillkor.

Den här forskningen ledde till att Margareta Kristenson gick vidare för att se om hon kunde hitta motsvarande skillnader inom länder. Hon fann då att människor med låg socioekonomisk situation i Sverige hade samma karaktäristik som de hjärtsjuka litauerna.

– I välfärdslandet Sverige har vi fortfarande socioekonomiska skillnader, menar Margareta Kristenson. Det finns helt klart skillnader i hälsa mellan människor med olika livsvillkor. Om man gör en hälsoekonomisk analys, handlar det om oerhört mycket pengar som samhället förlorar på grund av sjukdomar och ohälsa som skulle kunna förebyggas.

De socioekonomiska skillnaderna i Sverige framträder oavsett om man tittar på förväntad livslängd, förlorade levnadsår eller insjuknande och död i våra flesta sjukdomar. Arbetare löper dubbelt så stor risk att dö i hjärtinfarkt som tjänstemän och risken är högre för lågutbildade än högutbildade. Det finns också skillnader i hälsa mellan låg- och höginkomsttagare och mellan invandrare och svenskfödda.

Stress och psykosociala faktorer

Idag vet vi att stress och psykosociala orsaker kan påverka människors hälsa och särskilt risken för hjärtinfarkt. En fråga är hur stressen kommer in i kroppen och vilka skyddsfaktorer som är de viktigaste.

– Hypotesen är att skillnaderna i hälsa beror på stress och biologiska mekanismer som påverkar kroppens skyddssystem. Det kan handla om social snedfördelning när det gäller stress i och utanför arbetet, svåra livshändelser, tillgång till socialt stöd och gemenskap samt tillit till andra människor. Viktigast tycks dock tilltron till sin egen förmåga vara. Det här gäller från att man är tonåring och upp genom hela livet.

Forskarna inom området är också intresserade av varför man blir sjuk av de här faktorerna. Vid studier av skyddssystemen tittar man särskilt på kortisolreaktivitet, som är människans förmåga att i olika sammanhang reagera med stresshormonet kortisol, samt på olika mått på inflammation. Margareta Kristenson har också särskilt intresserat sig för kroppens så kallade sårbarhetsenzym.

– Sårbarhetsenzym hittar vi bland annat i höga mängder i sköra åderförkalkningshärdar och bristningar av dessa anses vara en utlösande faktor vid hjärtinfarkter. Vår forskning visar att det här är kopplat till den negativa stressen hos människor med ogynnsam psykosocial profil.

Man skulle kanske förvänta sig att Sverige med sin höga välfärd inte hade så stora hälsoskillnader mellan olika sociala grupper jämfört med andra länder. Men enligt Margareta Kristenson stämmer inte det, utan här har vi en ”välfärdsparadox” med ungefär lika stora skillnader som i andra länder.

– Den stora frågan – hur livsvillkoren kommer in i kroppen – har forskningen ännu inte lyckats besvara. Men vi har precis påbörjat ett arbete med att samla in data om 8 000 östgötar och jönköpingsbor för att följa dessa över en längre tid. Huvuddelen av de studier som gjorts hittills har bara besvarat en eller två delar i länkarna. Vi ska nu ge oss på att förklara hela frågeställningen; i vilken omfattning kan psykologiska faktorer och psykobiologiska mekanismer förklara klasskillnader i hälsa?

Östgötakommissionen tar pulsen på invånarna

Östgötakommissionen är en tvärvetenskaplig grupp av forskare som sedan 2012 studerat hälsoläget i Östergötland. Den har ett politiskt uppdrag som bygger på Marmot-kommissionens arbete. Professor sir Michael Marmot är en världsledande forskare inom ojämlik hälsa som på WHO:s uppdrag tagit fram rekommendationer för hur man kan minska sociala hälsoskillnader i ett internationellt perspektiv.

– Marmots rapport, Closing the Gap, har inspirerat oss att göra samma sak i Östergötland, säger Margareta Kristenson. Före oss tillsatte Malmö stad en liknande kommission. Här har forskare diskuterat vad man kan göra och vilka rekommendationer man ska ge politikerna för att Malmö ska få en långsiktig och stabil samhällsutveckling, vilket hänger samman med en god hälsoutveckling.

Östgötakommissionen analyserar nu vilka hälsoskillnader som finns i Östergötland och hur det ser ut i respektive kommun. Syftet är att få fram underlag till politikerna i landstinget och kommunerna som hjälper dem att förstå hälsoläget och inse att deras dagliga beslut har betydelse för hälsan hos invånarna.

– Just nu är vi mitt inne i analysfasen och har seminarier tillsammans med Östgötakommissionens uppdragsgivare, det vill säga politikerna. Vi reser också runt till alla kommuner för att presentera vad vi har kommit fram till så här långt. Under våren 2014 äger seminarier rum kring förslag till rekommendationer.

Ambitionen är att detta ska bli en kontinuerlig process i arbetet med att få en bättre folkhälsoövervakning och underlag till olika beslutsprocesser i Östergötland.

– Våra studier visar att hälsoläget varierar mellan olika kommuner. Till exempel har utbildning olika effekt på hälsan beroende på om du bor i Ydre eller Linköping. En av våra kommissionärer borrar nu vidare i detta för att försöka förstå varför.

Förlorade levnadsår

Ett viktigt mått som Östgötakommissionen arbetar med är förlorade levnadsår. Det är ett mått som man ganska enkelt kan räkna fram och sedan relatera till bland annat åldersgrupp, yrkesgrupp eller utbildningsnivå. Som exempel har en kvinna som dör när hon är 80 år förlorat tre levnadsår, eftersom 83 är den förväntade levnadsåldern.

– Det här kan vi presentera för politikerna för att inleda en diskussion och visa att just så här är situationen i Östergötland. Oavsett vilken åldersgrupp man är i, har vi stora skillnader i förväntade levnadsår mellan människor med hög, mellan eller låg utbildning. Människor med låg utbildning har exempelvis dubbelt så många förlorade levnadsår som människor med hög utbildning.

Ofta används utbildning som indikator eftersom det är det enklaste att hitta. Men enligt Margareta Kristenson finns skillnader i hälsa för flera olika mått på socioekonomisk status; till exempel yrke och inkomst. Därför använder man i analyserna en rad olika mått på socioekonomi och ser också på könsskillnader.

– Vi använder dessutom en rad olika hälsomått. Vi börjar med förlorade levnadsår, men tittar också på bland annat ohälsotal, sjukfrånvaro och självskattad hälsa. När vi studerar barn och ungdomar använder vi psykisk ohälsa, skolprestation och kariesförekomst.

Nästa utmaning

Det pågår redan nu diskussioner att söka EU-bidrag för att bygga ett nytt forskningsprojekt som en förlängning av Östgötakommissionens arbete. Man ska då se vilka processer som kan sättas igång tack vare det uppstartade samarbetet med politikerna i länet. Samtidigt vill Östgötakommissionen knyta ihop ett flertal olika databaser för att bättre kunna studera utvecklingen över tid när det gäller socioekonomiska skillnader i hälsa och effekter av olika interventioner.

– Den här typen av kunskap behöver beslutsfattarna ha för att på ett bättre sätt fatta de rätta besluten, menar Margareta Kristenson. Om vi ska kunna ge klokare underlag till politikerna behöver samhället ha en bättre hälsoövervakning. Det hoppas jag är någonting som vi kan få fram inom en inte alltför lång framtid.

Text: Anders Heidenberg